申請表格

• 郵寄方式

  1. 本分校只於指定招生期內接受報讀申請，填妥申請表必須連同以下有關資料一併寄交，否則會延誤報讀申請的程序
  a. 美國護照副本
  b. 證件相兩張 (正面 2 吋 X 2 吋 )
  c. 學歷證明副本
  d. 報名費 $140.00 (若經錄取，將作為注冊費 )

  請以支票繳交抬頭請寫﹕ Heilongjiang University of Chinese Medicine USA Campus

  2. 請將填妥之申請表及上述資料寄達本分校：
  Heilongjiang University of Chinese Medicine USA Campus
  638 Kearny Street, Suite #201
  San Francisco, Ca 94108
  Tel:415-982-3886 Fax:415-982-3889

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  • 姓名/Chines Name
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  • 出生日期/Date of Birth

  • 出生地點/Place of Birth
  • 婚否/Marital Status
    • 是/Yes
    • 否/No
  • 駕照/身分證號碼/ID#
  • 學歷/Academic Degree
    • 高中畢業/High School
    • 大學畢業/College Degree
    • 大專以上/Graduated Degree
    • 中藥進修班畢業/Pro. Chinese Herbal Courses
  • 從事中藥業年期/Years in Herbal Business
  • 照片/Photo
    證件相兩張(正面 2 吋 X 2 吋 )
  • 職業/Occupation
  • 現職機構或學校名稱/Name of Current Employer/School
  • 現職機構或學校地址/Address of Employer/School
  • 城市/City
  • 省/State / Province / Region
  • 郵政編碼ZIP / Postal Code
  • 國家/Country
  • 現職機構或學校電話/Tel. # of Employer/School
  • 住宅/通訊地址/Home/Mailing Address
  • 城市/City
  • 省/State / Province / Region
  • 郵政編碼/ZIP / Postal Code
  • 國家/Country
  • 住家電話/Home Tel.#
  • 手提電話/Cell #
  • 電郵/Email
  • 緊急時聯絡人/Emergency Contact
  • 與聯絡人關係/Relationship
  • 聯絡人電話/Tel.#
  • 有否醫療保險/Health Insurance
    • 有/Yes
    • 否/No
  • 會員入會年份/Member Since
  • 與會人關係/Member's Relative
  • 申請助學金/Apply Financial Aid
    • 是/Yes
    • 否/No
  • 申請獎學金/Apply Scholarship
    • 是/Yes
    • 否/No
  • 身體健康狀況/Any existing medical condition
    • 是/Yes
    • 否/No
  • 請解釋/Please explain
  • 本人在此保證所填資料屬實，並保證在美國和中國學習期間遵守美國和中國的法律和學校的規章制度 I hereby guarantee that all the information are truth, and I shall abide by the laws of US government & Chinese government and the regulations of Heilongjiang University of Chinese Medicine.*
    • 同意/Agree
    • 不同意/Dis-agree

  
  
  
  
  
  
  
  

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